不眠症（insomnia disorder）は、入眠困難・中途覚醒・早朝覚醒、あるいは睡眠時間不足にもかかわらず十分な回復感が得られない状態が続き、日中の機能障害（集中困難、易疲労、気分低下、注意の持続低下など）を伴う睡眠障害です。臨床的には、短期（数日〜数週間）と慢性（少なくとも3か月以上、週3日以上が目安）に区分されます。原因は単一ではなく、生物学的要因（概日リズム調節、神経伝達物質、ストレス応答）、心理社会的要因（不安、抑うつ、認知の偏り、生活上の条件づけ）、そして行動要因（睡眠をめぐる学習・強化）が相互に作用します。
不眠症の中核メカニズムとして重要なのが、睡眠を阻害する「過覚醒（hyperarousal）」です。交感神経系の亢進やHPA軸（視床下部—下垂体—副腎系）の変調により、コルチゾール反応や自律神経の活動が高いまま維持されると、脳は「眠れる状態ではない」と誤判定し続けます。さらに、睡眠に対する認知（例：”眠らないと明日が壊れる”という脅威評価）や、睡眠時間の見積もり誤差によって、ベッド上での努力・監視行動が強化されます。この過程は心理学的には条件づけ（ベッド＝覚醒の場）として説明され、結果として入眠潜時が延長し、中途覚醒からの再入眠が困難になります。
不眠症の診断では、DSM-5-TRやICSD-3の枠組みに沿って、睡眠症状の頻度と持続、日中の影響、他の睡眠障害（睡眠時無呼吸、むずむず脚症候群など）や身体疾患、薬剤性、物質使用の寄与を評価します。問診では、睡眠日誌、就床・起床時刻、覚醒回数、ベッド滞在時間、カフェイン・アルコール摂取、運動習慣、シフト勤務、精神状態（不安障害や抑うつ）、疼痛や胃食道逆流などの身体要因が確認されます。客観検査としては、必要に応じてアクチグラフィーや睡眠ポリグラフ検査が用いられます。
治療の中心は、睡眠衛生の改善と認知行動療法（CBT-I）です。睡眠衛生単独では不十分なことが多い一方、CBT-Iはエビデンスが強く、行動技法と認知技法を組み合わせます。行動技法には、(1) 刺激制御療法（眠気があるときだけベッドに入る、覚醒が続く場合は一旦離床して眠気が戻るまで別室で過ごす）、(2) 睡眠制限療法（ベッドにいる時間を実効睡眠時間に近づけ、睡眠効率を高めることで恒常的な過覚醒を下げる）、(3) リラクゼーション訓練（筋弛緩や呼吸法など）が含まれます。認知技法では、睡眠の脅威評価や破局的思考を再構成し、”眠れないことへの恐怖”がさらに覚醒を増幅する悪循環を断ちます。
薬物療法は、短期的な症状緩和として位置づけられますが、原因の治療や長期的維持にはCBT-Iが優位です。ベンゾジアゼピン系やZ薬（いわゆる睡眠薬）には鎮静効果がありますが、依存、転倒リスク、翌朝の認知機能低下などが問題となり得ます。高齢者では特に慎重な適応判断が必要です。また、抗うつ薬や抗精神病薬が併存する症候に応じて選択されることもありますが、睡眠目的だけでの長期使用は一般に慎重に検討されます。したがって、臨床では、併存症の評価と生活介入の徹底、必要時の薬物最小化が推奨されます。
慢性化を防ぐ観点では、概日リズムの同調（朝の光、一定の起床時刻、就寝時刻の一貫性）、カフェインの時間制限（一般に就寝前数時間は避ける）、アルコールによる初期鎮静が中途覚醒を増やし得る点の理解、夜間の長時間ベッド滞在の回避が重要です。もし症状が急に悪化している、いびきや呼吸停止、下肢の不快感、強い抑うつや自殺念慮があるなどの警告サインがあれば、睡眠障害単独ではなく身体・精神疾患の鑑別を優先し、医療機関での評価が必要です。
不眠症は”眠れない”だけでなく、脳と身体の覚醒システムが学習により固定化された状態として捉えると理解しやすくなります。適切な診断のもとでCBT-Iを中心に介入し、必要に応じて短期の薬物治療を補助的に用いることで、再現性の高い改善が期待できます。Source: @sora__to_0406
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